论文作者：庹有烈 张红英

论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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输精管医源性损伤临床鲜有报道【1-3】。2006年5月-2008年12月，笔者在男性不育门诊，发现5例无精子症患者均由医源性输精管损伤所致，现报告如下：

例1 彭某，25岁，因婚后3年不育来院。

患者曾在当地县医院诊为“无精子症”，经中西药治疗一年余无效。患者两岁时曾在本地镇医院行双侧腹股沟疝修补术。患者有“尿道炎”病史，但否认阴囊肿痛病史。查体：第二性征正常，外生殖器发育尚可。左睾13ml，右睾14ml，质地正常，双侧附睾稍大，双侧输精管，精索扪诊正常。肛查：前列腺表面欠光滑，边界不清晰。精液常规：精液量3ml，3次离心镜检未查见精子，精液中无生精细胞;精液α-糖苷酶5.76mu∕每次精液。前列腺常规：WBC++++(满视野)，卵磷脂小体10%，血睾酮、FSH测定正常。睾丸活检：全部曲细精管内有生精现象，各级生精细胞比例相对正常，有精子形成。初诊为“梗阻性无精子症(双侧输精管医源性损伤)”门诊行双侧输精管造影：X片示双侧输精管远睾端腹股沟段呈盲端，近睾端显影正常。入院后遂在硬膜外麻醉下行双侧腹股沟段输精管探查术：术中证实双侧输精管陈旧性损伤，找到两断端后切除盲端，取近睾端精液镜检有精子，远睾端注入美兰通畅导尿成蓝色，在16倍手术显微镜下用9-0尼龙线行输精管端端全层吻合术。术后2月复查精液，精子密度12百万∕ml，精子活率25%， __ 5%;经中西药强精生精治疗，术后半年精子密度21百万∕ml， __ 15%，术后14个月其妻自然怀孕。

例2 刘某，29岁，因两任妻子均不怀孕5年求治。

患者曾多次检查精液无精子。患者3岁时在当地医院行左侧疝气手术，12岁行右侧疝气手术。查体：外生殖器及睾丸大小正常，双侧附睾显饱满。右侧输精管近外环处可扪及一绿豆大小之结节。精液检查：精液量2ml，2次离心镜检均无精子及生精细胞,α-糖苷酶明显低于正常，FSH测定正常。睾丸活检：曲细精管内有各级生精细胞及成熟精子。诊为“梗阻性无精子症(陈旧性输精管损伤可能)”而入院进一步检查治疗。入院后在作好手术准备时，先行双侧输精管造影。造影片示右侧输精管远端通畅，近端未显影，左输精管远睾端未显影，送即刻手术：右阴囊探查输精管结节处梗阻(多系输精管钳夹伤所致)，予以切除结节行显微外科输精管端端吻合术;左腹股沟区探查找到近远睾端输精管后，切除两盲端行端端吻合术。术后3月复查精液：精子密度21百万∕ml，精子活率48%， __ 16%，术后10个月其妻怀孕。

例3 32岁，因婚后7年不育，多家医院检查精液无精子来院。

患者曾在3岁时做过双侧隐睾阴囊内固定术。查体：双侧睾丸位于阴囊内，大小、质地尚可，双侧附睾，输精管扪诊正常。精液检查：精液量2.5ml，两次离心镜检均未查见精子及生殖细胞。双侧睾丸活检提示有各级生精细胞和少量成熟精子。门诊以“梗阻性无精子症(输精管损伤)”收入院。入院后行双侧腹股沟原切口探查;先找到输精管损伤远近端，证实近睾端有精子，远睾端通畅后，行双侧显微外科输精管端端吻合属。术后3月精液检查：精子密度4百万∕ml，精子活率16%， __ 3%。术后1年精液检查：精子密度6百万∕ml， __ 4%。

例4 26岁，因同居2年女友未孕来院检查

患者未避孕与女友同居2年，因女友不孕而先行女方生育检查正常后来院。患者3岁时曾做过左侧隐睾手术，10岁时做过右侧斜疝手术。查体：外生殖器无异常，左睾约12ml，质地略软，右睾13ml，质地正常。双侧输精管扪诊无异常，精液检查：精液量3ml，3次离心镜检未查见精子，双侧睾丸穿刺活检均可见少许成熟精子。双侧输精管造影：两侧输精管阴囊段显影正常，腹股沟以上输精管均未显影。诊为“医源性梗阻性无精子症”。患者因故未能再来院行手术治疗。

例5 30岁，因同居2年，结婚3年未避孕不育来院。

患者曾在6岁时行右斜疝修补术，20岁时因左阴囊坠胀诊为左侧精索静脉曲张而经腹股沟切口行手术。外院及我院多次精液检查均未查见精子。查体：左睾约11ml，质稍软，右睾13ml，质地正常。双侧输精管、附睾能正常扪及。双侧附睾穿刺均能见少许活动精子。诊为“梗阻性无精子症(输精管损伤可能)”，遂行手术探查：左腹股沟段输精管可见一硬性结节与周围组织紧密粘连，经结节近睾端穿刺输精管注水有明显阻力，而经结节远睾端穿刺输精管注水通畅，证实结节处梗阻而行结节切除输精管端端显微外科吻合术;右侧腹股沟段输精管陈旧性断裂，找到远睾端后切除盲端同样行输精管对端吻合术。术后4个月复诊：精子密度6百万/ml， __ 精子7%。

讨 论：

1.腹股沟疝、睾丸下降不全、精索静脉曲张、精索或睾丸鞘膜积液等是外科门诊的常见病、多发病，大 多需要手术治疗。而疝修补术、隐睾下降固定术、精索静脉高位结扎等手术如操作不当，很容易在不知不觉中钳夹、剪断或结扎输精管，导致输精管医源性损伤而影响患者生育【4】。双侧损伤则可致梗阻性无精子症。特别是幼儿由于输精管较细，又紧贴疝囊壁，在剥离或切除疝囊壁时更容易造成损伤，而一旦损伤输精管，会给患者及家庭带来极大伤害。因此，外科医生在做上述手术时，一定要绷紧不能损伤输精管这根弦，先找到并明确输精管的走向、再小心细致操作，方能避免这类损伤。本文3例病人均是在幼儿或少年时期手术时损伤了输精管，直到成年结婚后不育才到医院就诊的。

2. 双侧输精管医源性损伤所致不育的诊断：输精管医源性损伤所致不育容易误诊【3】，而一旦误诊将会使患者求子之路变得更加坎坷而漫长，根据笔者经验，提出输精管医源性损伤不育的诊断依据以供参考：⑴婚后同居未避孕1年以上不育;⑵既往有双侧疝气、隐睾或精索静脉曲张等手术史;⑶双侧睾丸、附睾、输精管扪诊基本正常;⑷精液检查：精液量正常，多次离心镜检未查见精子和生精细胞，α-糖苷酶低;⑸睾丸活检可见成熟精子;⑹必要时行输精管造影明确诊断。此外，还应和附睾管阻塞、射精管梗阻所致无精子症相鉴别。

3. 笔者认为，在临床上高度怀疑为医源性输精管损伤所致无精子症时，可在做好输精管吻合的同时先行输精管造影，一旦确诊即刻手术;或不做输精管造影，而经原切口进行输精管探查：找到输精管的两断端后，远睾端注入美兰通畅且导尿呈蓝色，近睾端精液镜检有精子，即可进行输精管吻合。这样可以减轻病人痛苦和输精管损伤，避免将造影和手术分次进行而延长诊治时间。本文例2在行输精管造影后立即进行手术吻合，例3则未行输精管造影，术中探查明确后则行输精管吻合术。术中寻找远端输精管有时比较困难，应先找到精索，沿精索方向仔细触摸，寻找多能找到。显微外科输精管吻合能准确地使两断端对合，并且可以分层缝合，防止渗漏和避免狭窄【5】，因此大大提高了吻合的。

参考文献：

饶维祥，蔡根秀.疝修补术并发泌尿生殖系损伤22例分析.中国误诊学杂志，2004，4(1)：103-104.

朱雪阳，曾青，钟狂飙等.医源性双侧输精管损伤(附3例报告).中国男科学杂志，2001，15(3)：196-198.

吴天鹏，张孝斌，刘修恒.医源性双侧输精管损伤诊治体会.生殖医学杂志，2003，12(3)：160-162.

薄立伟，曹恒海，马秀丽，等.腹股沟疝修补术致双侧输精管梗阻的临床研究.中国计划生育学杂志，2007，13(3)：166-167.

王玲珑，杨嗣星主编.显微泌尿外科学.北京：科学出版社，2002，229-231.

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