论文作者：王吉光

论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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摘要 目的 探讨精浆果糖、α—糖苷酶测定在梗阻性无精子症诊断中的意义。

方法 对78例无精子症患者进行精浆生化组项检测，结合病史及体格检查判断梗阻性无精子症及其病因。

结果 梗阻性无精子症27例，将病因诊断结果与 较 后诊断结果进行比较，直接诊断符合率66.6%(18/27);间接诊断符合率77.7%[7/9(27-18)];总体诊断符合率92.5%(25/27)。

结论 精浆生化组项检测对于梗阻性无精子症病因的诊断具有很好的指引性作用且具有经济、快速、无创等优点。

关键词 梗阻性无精子症 精浆果糖 精浆中性α—葡萄糖苷酶

无精子症是男性不育症中较为严重的一种，大约占男性不育的10%左右，近年有不断上升的趋势。在临床诊断中通常按照有无输精管道梗阻将其分为梗阻性和非梗阻性两种。梗阻性无精子症的病因较为复杂，如何通过快捷、有效、无创的手段查找梗阻的原因及部位是目前的难点问题。随着医学的不断发展和检验医学的不断进步成熟，为解决上述问题提供了较为可行的方法。就我院男科2009年元月至7月间78例门诊确诊为无精子症的患者资料进行分析，对精浆中的果糖、α—糖苷酶测定在梗阻性无精子症诊断中的意义做初步探讨。

资料与方法

临床资料

78例无精子症患者的年龄25~38岁，平均32.5岁，不育年限1~8年，平均3.6年。所有病例均经过至少3次以上的精液常规分析，并将精液离心沉淀后经高倍镜检后确诊为无精子症。

标本收集

所有精液标本均通过手淫方式采集。标本以专用采集杯盛装，一次射精精液体积测量精确至0.1ml。新鲜标本液化后立即取部分标本在2000g离心15min，留取精浆，Eppendorf管分装数支后-20℃保存，同时分装数支全精液标本-20℃保存，以上所有分装标本冻融一次后不再使用。

检测方法

精浆α—糖苷酶(酶法)、精浆果糖(吲哚法)定量试剂盒、酶标仪测定。

诊断方法

对所有无精子症患者进行常规病史采集、体格检查和无精子症精浆生化组项(果糖、α—糖苷酶定量)分析，根据分析结果并结合病史、体格检查及精液常规分析(包括一次射精量、PH值、粘稠度、液化时间、气味等)，做出初步诊断;然后根据每个患者的具体情况选用染色体分析、外周血性激素测定、经直肠B超、输精管造影及双侧睾丸活检等方法进行 较 后确诊，比较初步诊断与 较 后诊断的符合情况。

精浆生化指标的正常参考值

正常参考值均采用WHO推荐标准或国际认可标准：精浆α—糖苷酶正常参考值为≥20mU/一次射精;精浆果糖正常参考值为≥13μmol/一次射精[1]。

结果

78例无精子患者中，梗阻性无精子症27例，占34.6%，其中，先天性双侧输精管缺如(CBAVD)伴先天性精囊缺如(CASV)14例，输精管盆腔段缺如伴先天性精囊缺如2例，精囊输精管发育不良3例，双侧附睾尾梗阻5例，双侧输精管梗阻2例，双侧射精管梗阻1例。在梗阻性与非梗阻性的鉴别诊断中，初诊的27例梗阻性无精子症与 较 后诊断全部符合，无漏诊及误诊。为便于总结临床经验、分析误诊原因，我们按照临床诊断思路，根据初步诊断结果，将本组梗阻性无精子症进行分组，并将初步诊断结果与 较 后诊断结果进行比较(见表1)发现直接诊断符合率(初步诊断结果与 较 后诊断结果完全一致)66.6%(18/27);间接诊断符合率(初步诊断结果提示性方向与 较 后诊断基本一致)77.7%[7/9(27-18)];总体诊断符合率(直接和间接诊断的总体符合率)92.5%(25/27)，(见表1)。

讨论

由于很多疾病可以导致无精子症的发生，因此对梗阻性和非梗阻性无精子症的鉴别诊断和输精管道梗阻的定位诊断也较为复杂。一直以来，临床多采用有创如输精管造影、睾丸活检甚至阴囊探查等手段对无精子症的病因进行诊断，但随着基础研究进一步深入和实验诊断方法的逐步完善，在一定范围内给无精子症病因学实验诊断创造了条件，并在相当程度上可以取代上述有创检查。

精浆是由睾丸液、附睾液、精囊和前列腺分泌物以及尿道球腺分泌物等组成，因此测定精浆生化成分可作为梗阻性和非梗阻性无精子症鉴别诊断和输精管道梗阻定位的依据。精浆中的果糖由精囊腺所分泌，α—糖苷酶来源于附睾，是附睾的特异性酶和标志酶，当附睾后的输精管道梗阻时，精浆α—糖苷酶会显著降低或消失。

梗阻性无精子症的病因主要有先天性双侧输精管缺如、双侧附睾尾梗阻、双侧射精管梗阻以及输精管医源性损伤等，少见病因还有输精管发育不良、附睾发育不良等。先天性双侧输精管缺如在梗阻性无精子症病例中占6%以上，在男子不育中占1%~2%，并且大都合并精囊缺如。有时亦伴有附睾发育不全或缺陷。本组14例(包括双侧输精管盆腔段缺如)。占无精子症的17.9%，经直肠B超确认12例合并精囊缺如。先天性双侧输精管缺如在临床上往往易被漏诊，但如果无精子症患者精浆α—糖苷酶阴性、体检双侧输精管未扪及，即可初步诊断：如果同时出现果糖阴性及精液常规检查精液量少(一般少于1ml)、粘稠度低、PH值低(6.5左右)，则高度提示精囊缺如，更加支持双侧输精管缺如的诊断。本组12例先天性双侧输精管缺如合并精囊缺如的患者，精液量0.1~2.5ml，平均0.80ml，其中8例≤1.0ml：PH值6.4~6.7，平均6.48。根据α—糖苷酶、果糖测定阴性、体检双侧未触及输精管和上述精液常规检查的特征，可以初步诊断为先天性双侧输精管缺如合并精囊缺如。本组符合上述三项条件的12例患者初诊与终诊的确诊完全符合，无误诊及漏诊。需要注意的是，若α—糖苷酶、果糖测定阴性、体检双侧可以触及输精管，并不能绝对排除先天性双侧输精管缺如。输精管缺如有完全缺如和部分缺如，而输精管盆腔段缺如也常常伴有精囊缺如。此种情况下须行经直肠B超仔细检查前列腺、精囊腺、输精管末端和射精管，以与射精管梗阻相鉴别。

射精管梗阻的病因至今尚未完全明了，先天性因素是一个重要原因。射精管梗阻的发病率各家报道不一，有的认为占到男性不孕的3%~14%，有的报道仅占无精子症的5%[2]。本组3例，占无精子症的3.8%。在胚胎发育过程中，起始于Wolffian管的射精管发生，发育上出现障碍，会造成射精管完全或部分缺如、阻塞或于尿道精阜开口处闭塞;另外，Mullerium管囊肿亦可压迫阻塞射精管。此外，双侧射精管非常接近并且管腔狭小，易受周围病变如尿道感染、前列腺疾病等影响而导致双侧梗阻[3]。双侧射精管梗阻亦表现为精浆α—糖苷酶、果糖阴性，但双侧输精管触诊一般正常。在这3个条件具备时，除须与输精管盆腔段缺如伴精囊缺如鉴别外，尚要与精囊输精管发育不良相鉴别。输精管发育不良表现为输精管全部或部分呈纤细状或内腔闭锁不通;精囊输精管发育不良将导致少精子或无精子，精浆α—糖苷酶和果糖亦可表现为显著降低或阴性。

泌尿生殖系特异性或非特异性感染所引起的炎症性破坏和纤维性变是造成后天性精道梗阻的重要原因，常见部位是附睾尾及输精管。如果α—糖苷酶阴性、果糖含量正常，则提示附睾尾至精囊段梗阻，若触及附睾尾或输精管硬结则提示梗阻部位。

需要注意的是，实验结果将可能产生一定的偏差，结果可能判断为阴性，或者阴性结果判断为弱阳性。严格、标准的实验操作及质量控制、试验方法及仪器的改进、实验操作人员的工作经验等将有助于 较 大限度的减少上述偏差。

精液标本的完整性非常重要，由于果糖及α—糖苷酶检测的是一次射精的总含量，因此除需排除逆行射精及标本遗漏外，环境的影响及患者的心理作用，可能导致患者取精时性兴奋性不高而导致射精不完全，因此取精前对患者进行耐心细致的讲解与说明以及提供适宜的取精环境是不可忽视的环节，有助于减少检测结果的误判。

综上所述，结合细致的病史采集、体检和精液常规分析，对于梗阻性无精子症的诊断，将果糖和α—糖苷酶作为无精子症精浆生化检验的项目非常重要，可有效减少对人体有侵袭性的输精管造影、睾丸活检等，减轻了部分患者的痛苦，对于无精子症病因的诊断具有很好的指引性作用。但是，实验诊断还存在一定的局限性，对于一些特殊病例的鉴别诊断及病因诊断亦缺乏灵敏性及特异性，例如在睾丸网水平梗阻的无精子症患者，其精浆α—糖苷酶可在正常范围，因此进一步的外周血性激素测定、染色体核型分析、经直肠B超等非创伤性检查时必不可少的，亦不能完全放弃输精管造影、睾丸活检等有创检查。

参考文献

世界卫生组织主编，WHO人类精液及精子—宫颈粘液相互作用实验室检验手册，第四版，北京：人民卫生出版社，2001：3—4

刘照旭，刘玉强，射精管梗阻5例报告，中国男科学杂志1998;12(3)：172

史小林主编，人类生殖医学，北京：科学出版社，2002：183—188

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