论文作者：张国平

论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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继发不孕是指曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕者。引起女性不孕的原因复杂，包括排卵障碍、输卵管因素、子宫因素、宫颈因素，其中输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2〔1〕。输卵管因素所致不孕常常用药效果不明显，需要手术解决，而不孕症的开腹手术，由于操作的粗糙，组织的扭曲，解剖关系的破坏，术后的粘连，预后不能令人满意，而腹腔镜手术，放大手术视野，精细的操作，在盆腔分粘和输卵管修复术中，术后粘连少，输卵管管腔通畅率高，是普通手术的两倍〔2〕。2008年10月我院有116例输卵管因素导致继发不孕患者行腹腔镜手术治疗，效果良好。

临床资料

1、一般资料。本组116例继发不孕患者，均于术前行输卵管碘油造影，提示输卵管阻塞89例，输卵管通而不畅27例，平均年龄29.23±3.67岁，平均流产2.17±0.51次。患者均有流产史，配偶健康，男方精液常规基本正常，同居或未避孕一年以上未再次怀孕。

2、方法。116例患者均选择在月经干净后3～7天，在气管插管全麻下进行腹腔镜手术治疗。

3、结果。本组116例患者手术均顺利完成，其中输卵管疏通113例，输卵管未疏通3例。无一例发生手术并发症，护理效果满意。

护理

一、术前护理

1、心理护理

心理护理从接待患者那一刻就开始，由于病人缺乏对疾病手术的相关知识，对手术的情况不了解，易产生忧虑，恐惧、易激动心理，会反复向医护人员咨询(以及向已经做手术的病员咨询)，了解手术方式、安全性及。护士要加强与病人的交流，沟通，介绍手术目的，方法、安全性，以及腹腔镜手术的优点(损伤小、出血少、恢复快、腹壁疤痕少、术后盆腔粘连少，使诊断与治疗同时进行[2])，消除病人的思想顾虑，取和病人积极配合。据报道其中心理因素引起不孕占5%[3]，护士应帮助病人纠正对不孕相关知识的错误理解，鼓励他们表达内心的真实看法，使其尽情倾吐因不孕带来的心理压力，取得他们的信任，对他们进行心理疏导，谈话时要尊重不孕者的隐私及脆弱的自尊，切忌大声嚷嚷，避免使用一些含有批判意味的负面字眼，以免因误解加重他们的沮丧、无能罪恶及天意等情绪和感受。患者因长期不孕，背上了沉重的思想包袱，可能出现夫妻关系紧张，被家庭摒弃于外，遭受社会舆论的压力,周围环境中朋友的异样眼光等.使患者自身自尊贬抑,自信降低,自觉无能,无价值等。鼓励病人要自我调节心情,因沉重的心理问题,情绪的压力,会刺激肾皮质激素过度分泌,导致雄激素分泌过多而影响排卵。手术前患者多数有不同程度的紧张、恐惧心理，常出现失眠、焦虑、血压升高等症状。我们要主动热情对待患者，态度和蔼，语言亲切，了解患者的基本需要，消除紧张恐惧心理，指导患者进行术前松弛训练;创造良好的住院环境，保持病室空气清新，病床单位整洁舒适;主动向患者介绍手术医师的特点、资历以及所具备的丰富手术经验，耐心回答和解释患者提出的问题，消除患者的思想顾虑，使其处于良好的心理状态并接受手术治疗;同时叮嘱家属多关心鼓励患者，使其增强战胜疾病的信心。术前谈话选择适当环境，注意保护病员的隐私，患者为了治病会向医务人员坦诚自己的隐私，如性生活史、流产史、多个性伙伴等，作为医务人员要注意保护患者隐私，消除患者的顾虑。

2、术前准备

①阴道的准备：术前2～3天作阴道冲洗，将阴道穹窿四周洗干净。皮肤的准备，常规的备皮外，剔阴毛(向病人解释剔阴毛的目的，征得病人的同意)，指甲的准备，如涂有指甲油应将其洗去，以便于术中准确监测SPO2。因为腹腔镜需在脐部戳孔，应特别注意脐部的消毒，先用肥皂水反复清洁后，再用酒精棉球清除脐内脏物。另外，依照润肤油→肥皂水→双氧水→碘伏的操作程序，尽量减轻棉签对脐孔皮肤的磨擦刺激，可保证脐孔手术野皮肤的无损伤及无菌性，对预防手术后切口感染具有重要的临床意义[3]。②胃肠道的准备：术前2日忌吃易产气食物，术前一日晚给番泻叶10g泡水喝，清洁灌肠一次。术前禁食12小时，禁饮6小时，以免因呕吐引起窒息或吸入性肺炎，并可防止肠胀气，利于术中手术野的暴露。③全身情况的准备：检查生命体征有无异常、出凝血时间、肝、肾功能等，了解有药物过敏史，术前抽血、配血等。④提供安静舒适的休息环境，保证患者睡眠。⑤其它：取下可活动的义齿、发夹、手表、首饰等贵重物品术前更换手术衣，取下所有带金属的物品，避免电灼伤。

二、手术护理

1、术前访谈时向病人介绍手术过程，原理、方法和预防意外的措施，使他们了解有关知识，减轻或消除焦虑、紧张心理。详细介绍医生和麻醉医生的可信性，可陪同病人访视腹腔镜术后病人，了解手术过程和术后机体恢复情况，解除病人的顾虑，使其以良好的心理状态接受手术。手术前一天认真检查器械设备配件，保证充气、照明、电灼、冲吸各个环节无误，术中要使气腹满意，视野清晰，操作方便。

2、术中护理：接病人时要认真核对，进入手术室后，要礼貌热情接待病人，详细向病人交待注意事项，耐心讲解、回答有关问题，使病人更深入了解手术，以减轻或消除其心理困扰，使病人有安全感。麻醉前病人的紧张心理达到 较 高峰，应注意对其态度和蔼、亲切，摆体位动作要轻柔。了解和掌握其心理动态，及时做好心理护理，解除紧张、恐惧心理，以取得手术配合。根据麻醉方式，与麻醉医生密切配合，保障病人整个手术过程的安全。为了减轻病人的不适，全麻妥后安置保留尿管和子宫造影管。作好腹腔镜所需设备的准备，正确连接各种导线。根据手术所需安置合适的体位，将高频电刀的负极板置于病人肌肉 较 丰富、距离手术部位较近处，一般放于臀下。所有电缆插头、器械绝缘部分完好，使用电极时不能接触其他金属部分。术中和医生的密切配合，细致观察病人的情况，确保手术的顺利进行。

三、术后护理

1、麻醉的观察和护理。给予全麻术后护理常规。注意自主呼吸是否恢复，有无缺氧的表现，有无喉头水肿的征象，生命体征是否正常，术后给予6-8小时持续吸氧。

2、一般护理。保留尿管，观察尿量，尿色,6小时后或输液完毕后小便无异常可拔除尿管。 持续心电监护，观察呼吸频率，SPO2，有无呼吸困难等，及早发现和纠正因术中二氧化碳蓄积过多产生高碳酸血症。检查皮肤完整性是否受损，因术中使用电凝器，注意检查皮肤有无电灼伤。

3、人工气腹并发症的观察和护理：观察病人有无咳嗽、胸闷等气体栓塞的征象。有无皮下捻发感、有无皮气肿。鼓励患者及时早下床活动。腹腔镜的优点是手术损伤小恢复快，但也存在着并发症如由于术中腹腔内注入的二氧化碳气体在术后不能完全排除，二氧化碳积聚在膈下可产生碳酸而引起反射性肩背部酸痛，残余的气体可造成轻度皮下气肿，引起疼痛。一般无须特殊处理，1-2天后自行消失，使用加温气腹机，并于手术结束时排尽残留腹腔内的二氧化碳氧化，可明显减轻症状，术后低流量吸氧及做术后恢复操可加速缓解，主要有深呼吸运动、双臂外展运动、屈腿运动和抬腿运动[4]。此外，腹腔内出血，临近脏器损伤、肩痛、腹痛、神经损伤、感染等应仔细观察，早期发现，及时报告，针对情况给予对症处理。

4、观察有无出血。因为术中要安置子宫造影管判断输卵管理是否通畅，术后会有少量的阴道流血。术后严密观察腹壁穿刺口有无渗血及渗液，有无恶心、呕吐和腹胀等出现。

四、出院指导

指导患者术后注意个人卫生，禁同房和盆浴一月，定期复诊，根据病情需要在月经干净后3～7天再行子宫输卵管通液治疗1～2次，在医生指导下及时怀孕。对部分手术效果不理想的病人，要给予心理疏导，鼓励病人，随着社会科学的发展，可采用其它的辅助生育措施，亦可领养或报养小孩，争取家庭成员的积极配合，获取支持。

参考文献

1 乐杰.妇产科学[M]，北京：人民卫生出版社，第五版.2002,416

2 左绪磊.实用妇科腹腔镜学[M]，辽宁：辽宁科学出版社， 领导 版.2004，94

3 高岩，樊平，毛仑，等.腹腔镜手术脐孔皮肤清洁准备方法的研究[J].中华护理杂志，2002，37(1)：8

4 朱秋侠，沈艳梅.宫腔镜、腹腔镜诊治输卵管性不孕的围术期护理43例[J].实用护理杂志,2002,18(9):33

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