论文作者：庹有烈

论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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据世界卫生组织统计数据表明，无精子症占到男性不育症的19-30%。无精子症又分为非梗阻性无精子症和梗阻性无精子症两种，而梗阻性无精子症又占到无精子症的42.4%。

在男性不育症中，梗阻性无精子症是对生育力所造成的影响既有精道阻塞，又对睾丸生精功能造成损伤。过去一直没有有效的解决方法。近年来随着泌尿生殖道感染疾病的增多，并发附属性腺感染发病率也逐年增加，包括附睾炎、精囊腺炎等，这也间接导致梗阻性无精子症在男性不育症中的所占比例逐年增大。如何解决梗阻性无精子症患者的生育力问题，已经变得越来越重要。

近2年我院开展了显微镜下附睾输精管吻合术，已经能够有效的解决这一难题。约70%的此类患者通过附睾输精管显微吻合术，精道得以复通，在精液中查见了精子。但术后如何提高精子质量，还没能获得满意的解决方法。术后怀孕机会仍很低。笔者在此报告5例手术成功后患者精液质量的恢复情况。

该5例患者均为慢性附睾炎并发梗阻性无精子症。其中3例有典型的急性附睾炎病史，2例有淋病史。年龄26-39岁，平均年龄33岁。病程2-12年，平均5年。5例患者中，有3例患者术前睾丸活检没有见到精子，我们根据这3例患者的病史，进行专科检查，精浆α糖苷酶及内分泌激素检测，仍判断为梗阻性无精子症。手术探查时，均在附睾液中找到少量精子，这也验证了我们的判断。这5例患者分别于2008年8月至2009年4月在我院行附睾输精管显微吻合术。手术方式：附睾体-输精管侧端吻合。其中一例患者只做一侧吻合，余4例均为双侧吻合。

术后我们常规给予口服广谱抗菌素15天，十一酸睾酮40mg qd三个月。同时配合活血化淤中药治疗。一般嘱患者术后40天复查，精液里均查见少量精子。在患者精液中出现精子，证明输精道吻合手术成功。随后3个月，给予左旋肉毒碱口服治疗。4个月后，精子密度基本能恢复正常,而精子活率及活力恢复不理想。说明睾丸的生精功能恢复较快。但精子活率和活力的恢复则非常困难。

讨论：笔者认为，要使得梗阻性无精子症患者恢复生育能力，在治疗中有两个必须解决的问题。首先要解决患者输精管道梗阻的问题，要使患者睾丸内的精液能够排出体外;其次要使患者的精液中恢复一定数量的精子，并且精子的活率、活力要保持在一个相应正常的水平，以增加自然受孕。我们知道附睾是精子成熟的重要场所，精子的活力和授精能力均需在附睾中发育成熟半个月才能获得。因此，附睾功能的完整性，对精子质量有不可取代的作用。由于梗阻性无精子患者多有慢性附睾炎史，附睾管粘膜上皮细胞及其功能受到损伤。同时，附睾输精管吻合术手术往往只能保留附睾的部分体部，也就是说对附睾组织存在一定程度的破坏，因此不能完整保留精子的成熟环境。

综上所述，显微外科手术成功解决了梗阻性无精子症的输精管道通畅问题，对于梗阻性无精子症的治疗迈出了极为重要的一步。但是目前对于如何提高患者显微外科精道吻合术后精子的活率、活力问题上，依然没有更好的办法，需要关注并进一步探讨。

笔者所报告的这5例患者，有3例睾丸活检未见精子的患者，在手术解除输精通道梗阻后，恢复了生精功能。分析其原因：一方面可能与输精管道长期梗阻后造成睾丸曲细精管内压增高，睾丸内环境改变，致使生精功能的抑制破坏产生生精障碍;与此同时睾丸间质细胞分泌睾酮功能也会有所下降，并对生精功能造成进一步影响。另一方面，由于睾丸生精功能病变组织具有“地图样分布”特点，睾丸活检仅能反应其穿刺局部情况。所以对于睾丸活检未见精子的梗阻性无精子症患者，不要轻言放弃，应针对患者病情，结合生殖激素测定和精浆附睾功能指标，精囊腺功能指标进行综合分析，在术后做一些恢复性的治疗，以期恢复睾丸附睾的生精功能。该5例患者虽目前尚未有一例自然受孕的报告，但已可在精液中查见相当数量及活力的成熟精子，也为以后利用辅助生育技术打下良好的基础。下一步，如何改善并尽量恢复附睾功能，使精子质量恢复且达到妊娠的目的，有待进一步研究解决。

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