论文作者：范雪梅 刘素琼 鞠芳 张喜华 张云 张光燕
论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院
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发表《实用妇产科杂志》
【摘要】 目的：探讨宫腔镜、腹腔镜联合导丝治疗输卵管近端梗阻的 效果 。方法：首先对碘油造影诊断为输卵管近端梗阻的患者，进行必要的腹腔镜手术治疗，然后行美蓝通液，进一步了解输卵管梗阻情况，再在腹腔镜监视下对近端梗阻的输卵管行宫腔镜下导丝治疗。结果：130例(260条)双侧近端输卵管梗阻者中，116例双侧输卵管通畅，术后再通率89.23%。96例坚持治疗，3月后84例输卵管通畅，再通率87.50%。妊娠46例，怀孕机会35.38%。结论：宫腔镜、腹腔镜联合导丝治疗输卵管近端梗阻具有可视、微创、输卵管再通率高、可提高怀孕机会的优点。
【关键词】 宫腔镜;腹腔镜;导丝;输卵管梗阻
输卵管梗阻是女性不孕因素中 较 常见的一种。目前治疗输卵管梗阻的方法较多，但都有一定局限性。我院自2005年开始对子宫输卵管碘油造影确诊为输卵管近端梗阻的不孕症患者，采用宫腔镜、腹腔镜联合导丝治疗，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2005年1月—2007年1月间，腹腔镜下确认为两侧输卵管近端梗阻的130例不孕症患者，行腹腔镜、宫腔镜联合导丝治疗。患者年龄22—43岁，平均31.2岁。
1.2 方法 手术时间选择在月经干净5天内，经期长者，在月经第10天以内。无外生殖器急性炎症，腹腔镜下见输卵管柔软者。
1.2.1 腹腔镜探查与处理 对经子宫输卵管碘油造影诊断为双侧输卵管近端梗阻的不孕症患者，首先行腹腔镜探查，了解盆腔、子宫、输卵管、卵巢情况。对有盆腔粘连的患者，根据粘连部位不同，作粘连松解术，使子宫、输卵管、卵巢处于充分游离;对有输卵管伞部梗阻，而输卵管外型正常，输卵管伞部粘膜皱襞依然可见的患者，行输卵管伞端成形术;对有输卵管远端积水的患者，行输卵管造口术;对有卵巢囊肿的患者，行卵巢囊肿剥除术;对有盆腔子宫内膜异位症的患者，行盆腔子宫内膜异位病灶烧灼术。对经过上述处理后的患者行输卵管美蓝通液，如见子宫角部张力增高，而远端未见有美蓝流出，则进一步确诊为输卵管近端梗阻。对输卵管柔软者，再行宫腔镜下导丝插管疏通术。
1.2.2 宫腔镜下导丝插管疏通术 用扩宫棒扩宫颈到7.5号，经宫颈插入宫腔镜，用5%葡萄糖液膨宫，观察宫腔是否同时存在病变，找到输卵管开口，经宫腔镜下插入3F导管，从导管里插入配套的导丝，在腹腔镜下观察导丝进入输卵管壶腹部，作轻柔往返推移，然后撤出导丝，从导管里注入20ml美蓝稀释液，腹腔镜下若见美蓝液从伞端流出，表明输卵管已通。 较 后经导管向输卵管腔内注入庆大霉素8万单位加地塞米松5mg和α-糜蛋白酶2000单位与20ml生理盐水的混合液。 较 后取出导管。
1.2.3 术后处理 术后预防性使用抗生素7天。手术后第3天、第5天、第7天再用庆大霉素8万单位加地塞米松5mg和α-糜蛋白酶2000单位与20ml生理盐水的混合液，再行输卵管通液1次，以后每月月经干净3-7天同法输卵管通液1次，连续3月，以防输卵管再粘连。
2 结果
2.1 治疗结果 腹腔镜下美蓝通液，确诊双侧近端梗阻的有130例(260条)。腹腔镜监视下，宫腔镜导丝插管疏通术治疗近端梗阻输卵管。116例232条双侧近端输卵管梗阻者获再通，手术再通率89.23%。其中96例每月接受输卵管通液治疗，3个月后用输卵管通液仪诊断为输卵管通畅的84例，再通率为87.50%。操作中10例发生副损伤，其中有4例导丝从子宫角部穿出，6例从输卵管峡部穿出，立刻退回导丝，穿出部位渗血不明显，无需特殊处理。
2.2 妊娠情况 130例双侧近端输卵管梗阻者治疗后，随访6—9月，妊娠46例，占35.38%。
3 讨论
3.1 本组资料显示，宫腔镜、腹腔镜联合导丝治疗输卵管的近端梗塞 效果 好。我们体会：(1)腹腔镜下输卵管外观柔软、形态正常者适合此手术治疗;(2)腹腔镜下见输卵管僵直、变硬、宫角膨大为手术禁忌;(3)手术时机应选择在月经干净5天之内，经期长者，在月经第10天以内。因为此时子宫内膜处于增生早期，内膜较薄，出血少，输卵管开口容易寻找;(4)如宫内膜遮盖输卵管开口，可行诊刮，充分暴露输卵管开口，以便插管;(5)3F导管应紧贴输卵管开口，导丝进入开口时应轻柔，以免损伤宫角，有落空感时，表示导丝已进入管腔应立即腹腔镜下牵拉输卵管，导丝顺势进入管腔，以免穿破输卵管。推美蓝液时导管应紧贴输卵管开口，以免美蓝液流入宫内，影响对输卵管通畅度的判定。
3.2 宫腔镜、腹腔镜联合导丝治疗输卵管近端梗阻的优点 输卵管梗阻主要由于炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎性改变，输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，导致输卵管粘膜肌层粘连，继而输卵管、输卵管伞、宫腔闭塞[1]。输卵管梗阻是导致女性不孕的主要原因之一，输卵管近端梗阻，传统的治疗方法是采用开腹手术切除病变梗阻的输卵管后，进行输卵管重建吻合手术，但该方法创伤大，术后不可避免地再次形成粘连。近年采用X光下导丝介入治疗取得了较好效果[2]，虽然有报道怀孕机会达到40%，但有不能直视下操作和损伤等缺点[3] 。我们采用采用宫腔镜、腹腔镜联合导丝插管疏通术治疗输卵管近端梗阻，克服了以上缺点，可直视下看清输卵管开口，再行导丝再通术。同时腹腔镜下监测，不易损伤子宫输卵管，偶有损伤，出血也不多，无需治疗;万一出血多，可在腹腔镜下立即电凝止血，还可对不孕症患者的内生殖器官行全面的了解，为不孕治疗提供依据，同时行必要的手术。宫腔镜、腹腔镜联合导丝插管疏通术治疗输卵管近端梗阻，具有微创、输卵管再通率高、怀孕机会高的特点。
参考文献
1.董建春、夏恩兰. 临床妇产科内窥镜技术. 济南：山东科学技术出版社，2005,120-126.
2. 王建华,王小林,颜志平.腹部介入放射学.上海：上海医科大学出版社，1998，151.
3王毅堂，孙笑波等.介入疗法行输卵管再通术580例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(4):242.
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