论文作者：程璐

论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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在现代医学史上，各种影像诊断的快速发展给临床医学带来了一场革命，其中超声诊断技术以无创、经济、安全、灵敏性高，具有实时性等优点使超声诊断在各种影像诊断术中占有特殊的地位，它的临床应用价值是无容置疑的。目前彩色多普勒技术，腔内超声技术(含经阴道彩超、经直肠彩超)，在男女不孕不育症诊治领域的应用，已有了很大的发展。怎样应用彩超诊断引起不孕不育症的常见疾病，怎样通过彩超检测的血流动力学参数认识这些疾病的发病机制，这些问题对于从事生殖医学的专业医生都应有足够的认识。

【从超声影像学角度认识不孕不育的原因】

一、女性原因

1. 子宫因素——先天性畸形、宫腔粘连、肿瘤、子宫内膜疾病

2. 卵巢因素——卵泡生长紊乱及排卵障碍。

3. 机械因素——输卵管粘连、内膜异位

4. 宫颈因素——宫颈畸形、宫颈粘膜分泌异常

5. 不明原因

二、男性原因

1. 精索静脉曲张

2. 隐睾症

3. 输精道阻塞(先天性、后天获得性)

4. 睾丸病变

5. 附睾病变(先天性、后天获得性)

6. 睾丸血供障碍致生精功能异常

7. 附属性腺病变(含前列腺、精囊腺)

【子宫的彩超检查意义】

受精卵以囊胚形式着床在子宫内膜，直到形成完整胎盘为止，是子宫和囊胚相互作用，相互持续过程的结果。在这个过程中当子宫内膜的生长，子宫内膜的分泌反应和子宫血流灌注正常时，囊胚容易着床并得以发育。但子宫畸形、宫腔息肉、肌瘤、感染、宫内粘连疤痕组织等可影响正常的囊胚着床及后续的生殖过程。

众所周知，子宫先天畸形可以导致不孕、习惯性流产、早产和胎儿宫内发育迟缓。超声检查可以通过观察子宫的形态和宫腔情况来判断双子宫、双角子宫、残角子宫或纵隔子宫等畸形。超声检查子宫畸形的理想时期是月经周期的分泌期。因为这个时期子宫内膜清楚。当然超声也能在早孕检查的过程中发现子宫畸形。

以往有人提出纵隔子宫对女性生殖的影响不大，认为子宫纵隔是由结缔组织构成的。所以没有收缩功能。但彩超的应用发现子宫纵隔内可见肌层的小血管，因而发现大部分子宫纵隔实际上是由构成子宫肌层的平滑肌细胞组成，而且子宫纵隔可以收缩舒张。正是这些纵隔肌细胞不同的收缩性引起纵隔子宫女性的早期流产。

【子宫肌瘤的彩超检查意义】

文献报道约25℅-40℅的患子宫肌瘤的患者可以出现不孕。原因可能与肌瘤的压迫造成输卵管变形、拉长、宫腔变形及子宫内膜增生过长等有关。超声检查对子宫肌瘤的诊断被公认为方法。有些特殊部位的肌瘤黑白B超是很难作出诊断或鉴别诊断的，但是，彩超却容易确诊。比如有蒂的肌瘤延伸到阔韧带时，B超很难鉴别有蒂肌瘤和卵巢肿瘤，但彩超因为可以监测肌瘤和子宫之间的血管连接性，而可以排除卵巢肿瘤。又如宫内膜息肉和粘膜下肌瘤，如果宫腔内没有声窗(如积液)B超很难发现宫腔内这些实性占位。但彩超却非常有用，粘膜下肌瘤蒂上丰富的血流信号是它的特征性表现。此外彩超可以鉴别良恶性子宫肿瘤，不仅从肿瘤的形态学上，还可以从肿瘤的血流动力学参数上进行鉴别。如动脉血流阻力指数(RI)比正常和有子宫肌瘤的子宫低，良性肿瘤的RI通常﹥0.5，的RI<0.4。阻力指数是一个非常有鉴别价值的参数。

【子宫内膜异位症(子宫腺肌病)的彩超检查意义】

由于刮宫术的广泛应用，子宫内膜异位症的发生率逐年增高。因此子宫内膜异位症成为女性不孕的常见原因之一。其中痛经、月经改变、子宫长大是子宫腺肌症患者常见的症状。但临床也有相当部分(30℅)患者无不适感经史，子宫大小正常。这部分患者经阴道彩超检查可以给临床提供有诊断价值的超声图像和血流信息。经阴道超声对子宫肌层质地的细腻显示可以提供子宫肌层组织结构上的改变，CDFI可以检测出子宫肌层内血流信号较正常增多，并且可以记录到低阻力型动脉血流频谱。健康人群子宫肌层内血流RI=0.75±0.10，子宫腺肌症患者的RI﹤ 0.56。所以彩超可以早期发现不典型的子宫内膜异位症患者，找出他们不孕或流产的病因，给临床提供诊治方向。

【卵巢的彩超检查意义】

卵巢因素中主要是由于卵巢内分泌功能紊乱和排卵障碍导致女性不孕。卵泡监测是不孕症和内分泌失调治疗的主要观察手段，尤其是不孕症的促排卵治疗时，通过超声观察卵泡生长速度、卵泡形态及卵泡大小，可以正确地预测排卵时间。同时通过观察卵泡数目、卵巢大小、可以指导临床合理用药，防止并发症的发生，提高治疗效果。

【超声卵泡监测观察要点及其临床意义】

监测子宫内膜

子宫内膜受雌激素和孕酮影响的时期，通过经阴道彩超评估子宫内膜的厚度和回声状态，可以获得卵泡成熟和了解子宫内膜适合囊胚着床的程度等有用信息。子宫内膜厚度至少6mm时才能受孕。用氯米芬进行诱导排卵的正常过程中，必须在月经周期的中期观察子宫内膜。如果子宫内膜呈薄而高回声(≤6mm)时，可以诊断氯米芬诱导性子宫内膜缺陷，并停止用药。当月经周期的中期出现三重线子宫内膜，说明是着床的理想时期(排卵前期的特征)可以指导患者受孕。接受氯米芬诱导的子宫内膜中如果没有雌激素受体，可能出现子宫内膜发育不好的图像(内膜不发生分泌期变化)，因此不能着床。但超声不能发现这种病理学特征，只能通过子宫内膜诊刮病检做免疫组织化学染色，才能发现。

监测排卵期

自然月经周期排卵

经阴道超声可观察卵泡的位置、数量、大小及逐渐生长的所有卵泡发育过程，并可确认排卵，月经早期生成大量卵泡、到第5-7天时卵巢组织周围可见清楚的卵圆形无回声囊性结构，两侧卵巢中均可见2-3个生长期卵泡。正常情况下，选择优势卵泡时间差不多5-7天就可以。当优势卵泡大小超过次级卵泡，直径达18-24mm时，开始排卵。

卵泡呈椭圆形，所以在卵巢三个不同断面测量直径时结果不同，但评价卵泡成熟度时一般采用大直径。排卵期是一个极短暂的过程，一般就几秒钟时间。超声检查往往不能直接观察到卵泡破裂消失的过程，只能根据间接征象判断，如优势卵泡消失，血体形成，子宫直肠窝液体充盈，子宫内膜呈高回声(分泌期反应)。CDFI和经阴道超声并用时，可获得确定可信度较高的排卵信息。黄体早期卵巢形态发生变化，血管阻力明显下降，表示正在排卵。

诱导排卵周期中监测排卵：

诱导排卵的监测中，在月经周期的8—12天开始。经阴道超声的监测作用概括如下：

1、确认生长中卵泡的数量

2、评估卵泡的反应是否正常

3、监测排卵

4、决定HCG使用时期

5、检查并发症：如卵巢过度刺激综合征，由于其为医源性疾病，临床医生对此应有足够的重视。

诱导排卵时，主要的并发症是卵巢过度刺激综合征，特点是大量卵泡和黄体引起的卵巢增大，受过度刺激的卵巢有时包绕在腹水中。用超声方法测量卵巢的大小比临床评估更准确，而且容易鉴别轻到中度过度刺激患者与重度患者。重度过度刺激患者在月经周期第8—9天产生很多大小相似的小卵泡。由于小卵泡增多，而且雌二醇水平高引起卵巢持续增大。用彩超监测对卵巢过度刺激综合症的诊断和预防有积极的意义。卵巢内多囊的囊壁上有条状、分支状血管分布，血流频谱具有特征性，血流速度很高，可达50cm/s，中等或低阻力，RI 0.50左右，也可以低至0.40，类似恶性卵巢肿瘤的高速低阻力型血流频谱。卵巢周围血管的阻力降低表示卵泡的过度发育可能导致威胁患者生命的各种因素发生。应采取相应措施，如超声引导下引流卵巢内的黄素囊内液体，以减少进入血循环的雌二醇量，以及腹腔穿刺放腹水减轻压迫症状等是主要的对症治疗方法。

【彩超对卵泡的生长与子宫、卵巢血流灌注关系的观察及临床意义】

卵泡的生长发育伴随着雌激素水平的不断提高，而雌激素除对生殖器官有内分泌激素的作用外，还是一种较强的扩张血管的活性物质，可以造成盆腔内生殖血管扩张，血流量增加。彩超(特别是经阴道彩超)的临床应用，开创了女性内生殖器官血流观察的新阶段。

彩超在监测卵泡生长发育过程中不仅可以通过直接观察卵泡的生长发育，而且还可以通过测量子宫血流灌注情况间接了解体内雌激素水平，判断卵泡产生性激素的功能，进一步指导不孕症的治疗。

在自然月经周期中，子宫动脉的血流灌注随着卵巢内卵泡的发育和雌激素产生量的增加，发生相应的变化。卵泡早期，子宫动脉的血流频谱常表现为高的收缩期血流，低的舒张期血流，子宫动脉的脉动指数(PI)约均3.8±0.9。随着卵泡的增大，体内雌激素水平不断增加，引起子宫动脉的扩张，因此在卵泡晚期(或排卵前期)，子宫动脉的PI降低为3.0±0.8。而排卵后体内雌、孕激素的协同作用，还可使子宫动脉阻力进一步降低，可达2.5±0.9。因此该值的变化有重要的临床意义。

月经周期中子宫动脉阻力值的变化：

子宫动脉RI

增生期 0.88±0.05

分泌期 0.84±0.06

卵泡生长与卵巢血流灌注的关系

经阴道彩超检测卵巢动脉比子宫动脉困难得多。主要原因是卵巢的位置活动性较大，卵巢动脉深在，而且受肠气干扰显示难度大。但是彩超对检测卵巢内部血管和黄体血管仍然是一种较好的方法。

卵巢动脉血流灌注量的变化同样与雌激素水平有关。在自然月经周期中，有优势卵泡生长的一侧卵巢局部雌激素水平高，卵巢血流量比对侧大，血管的RI较对侧低。卵泡成熟期，卵泡壁上可以形成新生血管。彩超发现卵泡壁上有血管存在，提示体内有黄体生成素的出现，意味着排卵即将开始，这也是监测排卵的指标之一。排卵后局部黄体形成，内部大量新生血管形成，使卵巢内血管阻力进一步降低，黄体内部动脉RI一般为0.44±0.06。观察卵巢内黄体的血供情况，可以用来判断早期妊娠时期是否存在黄体功能不足。一般当发现黄体功能不足时，黄体血供降低，血管阻力升高。可以指导临床对早期流产原因分析，以及评价保胎治疗的效果。

【男性不育疾病的彩超检查意义】

男性不育的原因中多与阴囊疾病有关，即多与精索、睾丸附睾、输精管等器官的疾病有关。阴囊属于人体的浅表器官，超声对阴囊病变的检测需要探头频率≧7MH2的线阵式近场动态聚集的探头，并且要求具有灵敏度高的彩色多普勒血流显像功能。从20世纪80年代以来高频超声和彩色多普勒技术的迅速发展，为阴囊超声的临床应用奠定了基础。到90年代以来，阴囊、睾丸超声已基本替代了核素、CT检查，在现代影像诊断方法中占据首要地位。

有些基层医院目前仍然还在应用B超仪的凸阵探头检查阴囊内器官，这不是不可以，但用这种探头进行检查，需要在探头与阴囊之间插入一个水囊或特制的延迟块，或在检查一侧睾丸时用对侧睾丸垫衬在探头与被检测睾丸之间作探测。目的是为了避开凸阵探头固有的近场盲区，使被检测器官进入超声聚焦区，以提高仪器的分辨力，同时也避开仪器的近场区的不稳定因素。这种方法近十几年来由于高分辨力的高频彩超的广泛应用已经很少有人采用。所以从超声影像的角度看，对精索和阴囊内器官的检查一定要用彩超来进行。

在临床超声检查中观察到一些现象，希望与男科医生交流探讨：

1、在经直肠对前列腺、输精管、精囊的彩超检查中，已经发现多例射精管轻度扩张，内径3—5mm不等，同时多数伴有局部尿道周围组织的纤维化现象(斑片状或条状强回声)，对这种轻度的射精管扩张超声是否需要报告，是否有临床价值。

2、对轻度的(或亚临床的)精索静脉曲张站立位超声检查比侧位检查好。

3、对阴囊急症(如睾丸扭转或炎症)必须用彩超进行诊断和鉴别诊断。 4、男性不育症中ED病人占有一定数量，应用彩超结合血管活性药物注射评价阴茎血流和勃起功能已成为血管性ED诊断与鉴别诊断的主要无创检测方法。而且采用超声结合血管活性药物阴茎海绵体内注射诱发勃起试验，比单纯药物注射临床体检评价勃起功能更加客观。此项超声检查对临床诊治有明显的临床应用价值值得推广。

男科患者的超声影像检查，是一项既有临床需求又有较高专业技术要求的，需要我们不断探索、积累、提高。我们希望与临床医生一起共同努力，提升医院的专业技术水平。

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